Además de buscar atención médica, lo primero que suele venir a la mente tras un accidente es el coste. Los accidentes pueden ocasionar daños tanto a las víctimas como a los responsables. Por este motivo, a menudo se destaca la importancia de contar con una póliza de seguro. El seguro existe para ayudar a reducir los costes al cubrir la mayor parte de los gastos y daños.
Presentar una reclamación al seguro —como una reclamación de seguro de automóvil— contra la aseguradora de la parte responsable suele ser una de las primeras cosas que se hacen tras un accidente. Las compañías de seguros suelen resolver los litigios de forma extrajudicial; las reclamaciones por daños personales no suelen llegar a juicio. Sin embargo, no siempre todo sale según lo previsto. Es frustrante que te denieguen la reclamación al seguro.
En este artículo se explica qué hacer en caso de que se rechace una reclamación al seguro y cuáles son los motivos más habituales por los que un perito puede denegarla. Conocer los motivos más comunes por los que se rechaza una reclamación puede ayudarte a tomar las medidas adecuadas para obtener una indemnización económica por tus lesiones.
Contratar a un abogado especializado en accidentes con experiencia para que le represente tras un accidente puede ayudarle a obtener la máxima indemnización posible. Si desea recuperar su calidad de vida de la mejor manera posible tras un accidente, la mejor forma de hacerlo es tramitar el proceso de reclamación con asistencia jurídica.
Motivos habituales por los que las compañías de seguros rechazan las reclamaciones
Así pues, la compañía de seguros ha denegado tu reclamación y ahora te preguntas por qué. A continuación se enumeran los motivos más habituales por los que se deniegan las reclamaciones de seguros tras un accidente:
La cobertura ha caducado
Las compañías de seguros denegarán las reclamaciones cuando determinen que la cobertura del seguro ha caducado. La cobertura del seguro puede caducar por varios motivos: la aseguradora ya no existe, la póliza ha sido rescindida unilateralmente por la aseguradora o las primas no se han pagado a tiempo. Las compañías de seguros solo aprobarán las reclamaciones cuando existan pólizas válidas y en vigor.
No existe una cobertura válida
Solo se te indemnizará por una reclamación por lesiones o daños materiales si existe una póliza de seguro válida. Por ejemplo, supongamos que resbalas y te caes en una tienda y te rompes un hueso. Tras el accidente, el propietario de la tienda te facilita los datos de contacto de la compañía de seguros.
Sin embargo, cuando te pones en contacto con esa aseguradora, te dicen que no hay constancia de ninguna póliza que cubra esa tienda. Esto ha ocurrido porque el propietario acaba de abrir una nueva tienda y no ha actualizado debidamente su póliza de seguro. Por este motivo, la cobertura no es válida y tu reclamación será denegada.
Exclusiones de los conductores
Todos los vehículos matriculados en California deben estar cubiertos por un seguro válido. Sin embargo, el hecho de que haya un seguro válido no significa que todas las personas que conduzcan ese vehículo estén cubiertas.
Las pólizas de seguro suelen incluir cláusulas de exclusión de conductores. Esto significa que, aunque exista una póliza válida, algunos conductores no están cubiertos. Por lo tanto, las compañías de seguros pueden denegar la reclamación si has resultado lesionado por culpa de un conductor que no está cubierto por la póliza.
La cobertura no incluye daños
La compañía de seguros examinará minuciosamente tu reclamación para determinar la causa de tus lesiones. Todas las pólizas incluyen una lista de lo que no está cubierto. Si tus lesiones entran dentro de una de las exclusiones de la póliza, tu reclamación será denegada. Entre los ejemplos de exclusiones de la póliza se incluyen los daños causados por tormentas y el vandalismo intencionado.
La causa de la lesión es objeto de controversia
Es fundamental presentar a las compañías de seguros pruebas sólidas sobre la causa de tus lesiones. Tu reclamación será denegada si las pruebas que recopiles son insuficientes y tu reclamación carece de fundamento.
Una denegación puede justificarse alegando que las lesiones ya existían en el momento del accidente o que tu propia conducta agravó las lesiones. Debes aportar siempre pruebas claras que relacionen el accidente con tus lesiones.
El alcance de las lesiones es objeto de controversia
Las reclamaciones pueden ser denegadas cuando las aseguradoras consideran que se ha exagerado la gravedad de las lesiones. Por ejemplo, si has sufrido un accidente leve, a la aseguradora le puede costar creer que hayas acabado con una lesión medular. La aseguradora considerará que este tipo de lesiones no suelen producirse en colisiones de baja intensidad.
Es fundamental aportar información detallada, como evaluaciones e informes médicos, para respaldar tu reclamación. Es esencial presentar pruebas directas y claras que demuestren que tus lesiones son tan graves como afirmas y que fueron consecuencia del accidente.
No hay pruebas suficientes para determinar la responsabilidad
Las reclamaciones de seguros, como las relacionadas con lesiones o daños materiales, suelen ser denegadas cuando existe una controversia sobre la responsabilidad o la culpa. Su reclamación solo se aprobará si hay pruebas claras de que sus lesiones son culpa del asegurado de la aseguradora. Su reclamación será denegada si hay algún indicio de que el asegurado no tiene la culpa.
Las reclamaciones, como las relacionadas con lesiones o daños materiales, también pueden ser denegadas cuando las pruebas demuestran que el asegurado no es el único responsable del accidente. Cualquier persona que haya contribuido al accidente puede ser considerado responsable de las lesiones en California. Las aseguradoras investigarán minuciosamente tu accidente para determinar si tú u otra persona contribuisteis a él. Si las pruebas demuestran que hay varias partes culpables, es probable que las aseguradoras denieguen tu reclamación.
Reclamación no presentada dentro del plazo establecido
Es fundamental actuar con rapidez y ponerse en contacto con la compañía de seguros lo antes posible tras un accidente. La mayoría de las aseguradoras establecen plazos estrictos para presentar una reclamación. Por lo general, deberá presentar la reclamación en un plazo «razonable» tras el accidente.
Algunas aseguradoras ofrecen una definición concreta de lo que se considera un plazo razonable. Otras no lo hacen. Tu reclamación podría ser denegada si la aseguradora considera que no la has presentado a tiempo. En ocasiones, esto puede constituir una táctica de mala fe destinada a evitar que la aseguradora tenga que pagarte una indemnización justa.
Reclamación denegada sin una investigación adecuada
Las aseguradoras deben actuar con la debida diligencia al tramitar las reclamaciones. Esto debe incluir la investigación de la reclamación y de las circunstancias pertinentes. Sin embargo, en ocasiones las compañías de seguros actúan de mala fe y rechazan las reclamaciones sin investigarlas. Asegúrate siempre de que te den una razón válida por la que se ha rechazado tu reclamación. Si tu reclamación es rechazada sin motivo ni justificación, esto es una señal de alarma.
No tienes abogado
Si no cuentas con un abogado, las compañías de seguros no dudarán en rechazar tu reclamación. Darán por hecho que no conoces tus derechos legales e intentarán aprovecharse de ello. Podrían retrasar innecesariamente la tramitación de tu reclamación o ponerte trabas para que puedas hablar con un representante.
Estrategias como esta tienen como objetivo que cedas ante la presión y aceptes las ofertas a la baja de la compañía de seguros. Solo recibirás ofertas a la baja de las compañías de seguros si no cuentas con un abogado, ya que las aseguradoras saben que, sin un abogado, no puedes demandarlas por una oferta a la baja y ganar el caso. Puedes proteger tus derechos legales y asegurarte de que tu reclamación reciba la atención que merece contratando a un representante legal.
Cómo entender la letra pequeña de tu póliza
El objetivo de cualquier compañía de seguros es obtener beneficios limitando los pagos. Es fundamental leer detenidamente la póliza para comprender qué es lo que cubre. Las aseguradoras son conocidas por aprovechar las lagunas legales, que pueden utilizar para denegarte la cobertura tras un accidente.
Los malentendidos sobre la cobertura pueden dar lugar a denegaciones. Por ejemplo, imagina que vives con tu prometida y queréis unir vuestros seguros de coche. Sufres un accidente que es culpa de otra persona, y esa otra persona tiene un seguro insuficiente. Por lo tanto, presentas una reclamación con tu cobertura de conductor con seguro insuficiente que contrataste junto con tu prometida.
Vives con tu prometida y tenéis un hijo en común, pero no estáis casados legalmente. Cancelaste tu póliza de seguro para ahorrar dinero y te incluiste en la póliza de tu prometida. Sin embargo, para tu sorpresa, te deniegan la reclamación porque no eres un familiar ni cónyuge legal.
Es posible que este rechazo se mantenga en los tribunales incluso si la cláusula que lo justifica está redactada en un lenguaje ambiguo o en letra pequeña. Por ejemplo, el texto de la póliza puede ofrecerte cobertura cuando tú provocas un accidente, pero puede denegar la cobertura a quienes no sean familiares legales o cónyuges cuando las lesiones sean causadas por otros conductores con seguro insuficiente.
Este es solo un ejemplo de cómo la letra pequeña puede volverse en tu contra tras un accidente. Todas las compañías de seguros utilizan cláusulas de este tipo para eludir el pago a las víctimas de lesiones. Por este motivo, es fundamental leer y comprender siempre la letra pequeña de tu póliza.
Medidas inmediatas que hay que tomar tras recibir una denegación de la reclamación
Las medidas que debes tomar tras el rechazo de tu reclamación son las siguientes:
Lee atentamente la carta de denegación
Lo primero que hay que hacer tras recibir una denegación de una reclamación es leer atentamente la carta de denegación. Por lo general, estas cartas incluyen pruebas que justifican la decisión. No es posible saber cuál es el mejor paso a seguir sin leer detenidamente la carta de denegación. Lo que haga a continuación dependerá del motivo de la denegación. Por ejemplo, es posible que no haya mucho que pueda hacer si la denegación se debe a que la cobertura ha caducado. Sin embargo, si parece que la denegación se ha producido de mala fe, es posible que pueda obtener una indemnización con la ayuda de un abogado.
Nota: Plazos importantes para la presentación de recursos
El proceso de recurso suele incluir plazos importantes que deben respetarse para que el recurso prospere. Es necesario que tomes nota de estos plazos si deseas poder recurrir la decisión con éxito.
Reúna la documentación pertinente
Tendrás que reunir pruebas que respalden tu recurso contra la denegación. Te conviene:
- Solicitar una copia del informe policial: Cuando se producen accidentes de tráfico, la policía suele levantar actas detalladas en las que se describe la escena del accidente, se documentan las lesiones y se recogen los testimonios de los testigos. El informe policial puede incluir una determinación inicial de la responsabilidad, y usted puede utilizarlo como prueba en una apelación.
- Consigue la documentación médica: Consigue la documentación médica, así como los justificantes de los gastos médicos. Recibir atención médica inmediatamente después del accidente puede ser de gran ayuda para tu reclamación más adelante. Reúne toda la documentación médica que describa las lesiones o los tratamientos a los que te hayas sometido. Incluye también la documentación relativa a la fisioterapia que hayas necesitado.
- Recopila pruebas en forma de vídeos y fotografías: Graba vídeos y toma fotos del accidente y del lugar del siniestro, incluyendo imágenes captadas con el móvil o cualquier grabación de las cámaras de vigilancia de los edificios cercanos. Las fotos y los vídeos pueden constituir pruebas muy convincentes.
- Recaba el testimonio de los testigos: Anota los datos de contacto de los testigos. Los testigos pueden tener una visión objetiva de los accidentes y aportar pruebas sólidas de que otra persona fue la responsable de tu accidente.
Contratar a un abogado puede ayudarte a reunir pruebas y a preparar un recurso de apelación con posibilidades de éxito.
Cómo presentar un recurso contra una reclamación al seguro
Los primeros pasos para recurrir una reclamación al seguro consisten en revisar minuciosamente la carta de denegación, reunir pruebas y ponerse en contacto con la compañía de seguros para comunicarles que tiene intención de impugnar la denegación.
Una vez que hayas hecho todo esto, el siguiente paso es presentar formalmente un recurso. Por lo general, esto implica redactar una carta en la que se explique por qué consideras que la denegación fue errónea. En esta carta debes aportar pruebas que respalden tus alegaciones.
Si se rechaza tu recurso, puedes solicitar que un tercero independiente revise la denegación. Esto implicará que una parte neutral evalúe la decisión tomada por la compañía de seguros. La aseguradora deberá acatar su decisión.
En cualquier momento del proceso de apelación, es posible que también desee consultar con un abogado. Considere la posibilidad de contratar a abogados especializados en lesiones personales, ya que suelen tener mucha experiencia en litigios con las aseguradoras. Ellos pueden asesorarle sobre cuál es el mejor paso a seguir, incluida la posibilidad de iniciar un litigio.
Cómo redactar una carta de solicitud convincente
Para redactar una carta de recurso convincente, primero deberá recopilar la información pertinente. Esto incluye el formulario de reclamación, cualquier documentación que respalde su reclamación y la carta de denegación de la compañía de seguros. Analice los motivos por los que se denegó su reclamación e identifique cualquier información que falte o cualquier error.
Una vez recopilada la información necesaria, organízala de forma lógica y fácil de entender. De este modo, la compañía de seguros podrá comprender mejor tu caso y examinar tu recurso. Organízala de la siguiente manera:
Error 1
- Error de la aseguradora
- ¿Cómo propondrías corregir este error?
- Cualquier documentación o prueba que te respalde
Error 2
- Error de la aseguradora
- ¿Cómo propones corregir este error?
- Cualquier documentación o prueba que te respalde
Error 3
- Etc.
Redacta tu recurso de forma profesional y educada. Empieza la carta dirigiéndote a tu aseguradora y a tu perito. Explica el motivo por el que escribes la carta y ofrece un breve resumen de tu caso.
Mantén un tono respetuoso y tranquilo. Es posible que te sientas frustrado por la denegación. Sin embargo, dejar que esa frustración se note en tu carta no te ayudará a ganar la apelación. Considera la posibilidad de pedirle a un familiar o amigo que revise tu carta antes de enviarla. Pídeles que se aseguren de que tu tono sea lo suficientemente educado.
Adjunta la documentación justificativa, es decir, todas las pruebas que hayas reunido y que respalden tu reclamación. Haz referencia a esta documentación en tu carta y explica cómo respalda tu reclamación. Guarda copias de esta documentación para tus archivos.
Si tu solicitud ha sido denegada debido a una omisión o un error por tu parte, asegúrate de explicarlo en tu carta y de asumir tu responsabilidad. Negar que eres responsable del error no te ayudará a ganar la apelación. Aporta cualquier explicación o información adicional que pueda ayudar a aclarar tu situación.
Presenta una solicitud formal para que la aseguradora revise tu reclamación y te explique su decisión. Indica que estás dispuesto a facilitar cualquier documentación o información que te soliciten.
Termina tu carta dando las gracias a la aseguradora por su atención y su tiempo. Facilita tus datos de contacto, incluyendo tu dirección de correo electrónico y tu número de teléfono.
Ponte en contacto con la aseguradora tras enviar la carta de recurso.
Cuándo se debe buscar asistencia jurídica
Hay situaciones en las que es aconsejable contratar a un abogado especializado en lesiones personales.
Los casos complejos son uno de los situaciones en las que conviene contratar a un abogado especializado en lesiones personales. Un abogado no solo puede asegurarse de que no cometas ningún error en casos complejos, sino que, sencillamente, será de gran ayuda que un abogado se encargue por ti del complejo y largo proceso de reclamación, mientras tú te centras únicamente en recuperarte de tus lesiones.
Es importante contratar a un abogado si surge alguna disputa sobre la responsabilidad. Los abogados con experiencia sabrán exactamente cómo demostrar que la otra parte fue la responsable de tus lesiones.
Si el proceso te está resultando demasiado abrumador, plantéate contratar a un abogado. Él se encargará de todos los trámites legales por ti mientras te recuperas de tus lesiones.
Por último, si las lesiones que has sufrido son graves, lo mejor es contratar a un abogado. Las lesiones graves implican que hay mucho dinero en juego, y sin un abogado no podrás convencer a una compañía de seguros de que te pague ni de lejos lo que te mereces. Las compañías de seguros saben que están obligadas a pagarte por tus lesiones hasta el límite de la póliza si su asegurado es el culpable. También saben que no tienen por qué cumplir con esta obligación si no puedes hacerla valer demandándolas y ganando el juicio. Necesitarás un abogado para demandar a una compañía de seguros y ganar.
Cómo un abogado especializado en lesiones personales puede reforzar tu caso
Hay muchas formas en las que un abogado puede ayudarte.
Un abogado puede aportar conocimientos específicos sobre la legislación y la normativa en materia de seguros. Sin ese conocimiento de la ley y la normativa, las posibilidades de enfrentarse a una compañía de seguros ante los tribunales y ganar son prácticamente nulas.
Un abogado puede poner a tu disposición sus habilidades de negociación. Puede negociar con la compañía de seguros para asegurarse de que recibas hasta el último céntimo que te corresponde.
Un abogado tiene acceso a recursos como expertos en reconstrucción de accidentes, lo cual puede ser decisivo para el resultado de tu caso.
Es posible que un abogado tenga experiencia en el tipo concreto de demanda por daños personales que necesitas presentar. Por ejemplo, si has desarrollado una enfermedad debido a la exposición a una sustancia química peligrosa como el paraquat y Roundup, te interesará contar con un abogado con experiencia en la gestión de casos de exposición a sustancias tóxicas.
Demandar a una compañía de seguros por denegar una reclamación
Si te deniegan la apelación al seguro, tu siguiente opción podría ser demandar a la compañía aseguradora. Sin duda querrás dar este paso si consideras que tu reclamación y tu apelación han sido denegadas injustamente.
Es importante contar con una representación legal con experiencia si quieres enfrentarte a una compañía de seguros ante un tribunal.
Sin embargo, la buena noticia es que, una vez que contrates a un abogado con experiencia y presentes una demanda, hay muchas posibilidades de que tu caso no llegue a juicio. Muchas veces, las compañías de seguros simplemente harán todo lo posible por negarte el pago hasta el momento en que contrates a un abogado. A menudo solo te están poniendo a prueba para ver si contratas a un abogado, ya que saben que no tendrán que pagarte lo que te corresponde si no puedes demandarlas y ganar.
Una vez que contrates a un abogado, la compañía de seguros suele considerar que, desde el punto de vista económico, le conviene más pagarte lo que te corresponde directamente que ir a juicio, perder y tener que pagarte lo que te corresponde de todos modos, además de los elevados honorarios legales.
Contratar a un abogado tras sufrir lesiones en un accidente es la mejor forma de asegurarse de recibir la mayor indemnización posible por sus lesiones.
